企業(yè)名稱(chēng)

企業(yè)類(lèi)別

選填

成立時(shí)間

選填

企業(yè)性質(zhì)

選填

法人代表

選填

注冊資本

選填

通訊地址

選填

郵編

選填

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

郵箱

選填

體系認證

￡GSP          ￡ GMP     ￡ 無(wú)         選填

企業(yè)證照

￡營(yíng)業(yè)執照等             ￡ 無(wú)

飲片生產(chǎn)企業(yè)信息(備案企業(yè)為飲片生產(chǎn)企業(yè)的不需要重復填寫(xiě))

企業(yè)名稱(chēng)

企業(yè)類(lèi)別

選填

成立時(shí)間

選填

企業(yè)性質(zhì)

選填

法人代表

選填

注冊資本

選填

通訊地址

選填

郵編

選填

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

郵箱

選填

體系認證

￡GSP          ￡ GMP     ￡ 無(wú)         選填

企業(yè)證照

￡營(yíng)業(yè)執照等              ￡ 無(wú)

藥材供應企業(yè)信息(若有需填)

企業(yè)名稱(chēng)

企業(yè)類(lèi)別

選填

成立時(shí)間

選填

企業(yè)性質(zhì)

選填

法人代表

選填

注冊資本

選填

通訊地址

選填

郵編

選填

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

郵箱

選填

體系認證

￡GSP          ￡ GMP     ￡ 無(wú)         選填

企業(yè)證照

￡營(yíng)業(yè)執照等              ￡ 無(wú)

藥材生產(chǎn)企業(yè)信息

企業(yè)名稱(chēng)

企業(yè)類(lèi)別

選填

成立時(shí)間

選填

企業(yè)性質(zhì)

選填

法人代表

選填

注冊資本

選填

通訊地址

選填

郵編

選填

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

郵箱

選填

體系認證

￡GSP          ￡ GMP     ￡ 無(wú)         選填

企業(yè)證照

￡營(yíng)業(yè)執照等              ￡ 無(wú)

企業(yè)員工總數量

其中，基地管理人員數量

企業(yè)品牌及榮譽(yù)、合作科研單位、承擔項目

選填

來(lái)源(按中國藥典格式填寫(xiě)，包括基原及藥用部位)

基地類(lèi)型

￡自建基地     ￡共建基地       ￡其他：

基  地

種植面積(畝)

采收時(shí)間

產(chǎn)量/(干貨/kg)

種植年限

不含育苗

前茬作物

農  戶(hù)

種植面積(畝)

采收時(shí)間

產(chǎn)量/(干貨/kg)

種植年限

不含育苗

前茬作物

資源量(畝)

野生品，選填

采收時(shí)間

野生品

產(chǎn)量/(干/kg)    野生品

繁殖方式

￡有性繁殖      ￡無(wú)性繁殖  選填

種子種苗來(lái)源

□企業(yè)自主繁育       □外部采購       相關(guān)證明材料  選填

基地/資源位置

基地名稱(chēng)/野生資源所在地區名稱(chēng)

基地GPS圖

圖片，位置名稱(chēng)，經(jīng)緯度等

種植歷史調查(基地)

種植時(shí)間

種植面積(畝)

產(chǎn)量/(干貨/kg)

采收時(shí)間

前茬作物

種植歷史調查(農戶(hù))

種植時(shí)間

種植面積(畝)

產(chǎn)量/(干貨/kg)

采收時(shí)間

前茬作物

種植道地性考證

監測報告

￡大氣     ￡土壤      ￡水源     

請附報告或引用當地相關(guān)部門(mén)數據

投入品管理(基地)

農藥類(lèi)

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

肥料類(lèi)

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

生長(cháng)調節劑

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

投入品管理(農戶(hù))

農藥類(lèi)

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

肥料類(lèi)

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

生長(cháng)調節劑

名稱(chēng)

主要成分

用途

使用時(shí)間

每畝用量

…

選填

產(chǎn)地加工

初加工場(chǎng)地

初加工時(shí)間

初加工工藝流程簡(jiǎn)述

成品數量(基地)/kg

數量： /批號：

成品數量(農戶(hù))/kg

數量： /批號：

成品數量(野生品)/kg

數量： /批號： 野生品成品數量填在此欄中

產(chǎn)地倉儲

倉庫位置

倉儲條件

￡陰涼     ￡常溫     ￡其他

倉儲有效期

其他附件

附件1. 備案企業(yè)證照等；

附件2. 飲片生產(chǎn)企業(yè)證照等：

附件3. 藥材供應企業(yè)證照等：

附件4. 藥材生產(chǎn)企業(yè)證照等：

附件5. 土地租賃流轉證明材料：

附件6. 基地共建協(xié)議/其他保障藥材質(zhì)、量的協(xié)議：

附件7. 藥材生產(chǎn)管理制度目錄：(選填)

附件8. 藥材生產(chǎn)技術(shù)操作規程(SOP目錄) ：

附件9. 農事記錄：

附件10.環(huán)境檢測報告：

附件11.種子種苗鑒定報告或其他證明材料(選填)

附件12.藥材流通隨貨同行單，飲片流通隨貨同行單：

附件13.藥材入庫驗收單，藥材質(zhì)檢報告：

附件14.飲片放行單，飲片質(zhì)檢報告